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Je soussigné, m´inscris à la 4ème rencontre internationale d´Allemagne de 2CV
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| Prénom(s): |
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| Nom: |
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| Rue & numéro civique |
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| Code postal, Ville: |
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| Pays: |
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| Date de naissance: |
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Sexe |
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E-Mail: |
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| Nationalité: |
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| Véhicule: |
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| Nr. d´immatriculation: |
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| Année de fabrication: |
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| Nombre de kilomètres: |
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| Nombre de personnes |
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| Nombre d´enfants de moins de 14 ans: |
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| Nombre d´enfants à partir de 15 ans: |
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| Taxe d´insciption: |
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Je suis d`accord avec le .Règlement Interieur
Pas de remboursement possible des frais déjá payés, mais possibilité de déléguer
!
Par l´indication de mon adresse e-mail, je reconnais la validité de la procédure d´inscription sous forme électronique.
Je transfère la somme pour mon inscription aux coordonnées suivantes:
"DET 2010 ORGA-Team"
Inge Braune & Michael Schneider - Braune
Konto: 71879005, VoBa - Tauber, BLZ 62391420,
IBAN:DE316239142000071879005, SWIFT/BC:GENODES1VVT
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Autre solution
Je paye ma taxe d´insciption par débit direct:
Les informations supplémentaires suivantes sont nécessaires:
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| Adresse du détenteur du compte: |
| Nom: |
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| Rue & numéro civique |
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| Code postal, Ville: |
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J´autorise par la présente de manière irrévocable le prélèvement en une fois de la taxe
d´inscription sur le compte suivant:
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| Numéro de compte: |
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| Code bancaire: |
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| Nom exact de l´institution de crédit: |
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Par prelèvement automatique.
Si mon compte ne dispose pas de la couverture requise, la banque n´est pas responsible du paiement.
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Les paiements partiels ne sont pas effectués par prélèvement
automatique:
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| Oui (sinon pas dínsciption possible) |
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